ANALYSES

De l’OMS et de sa gouvernance : quels enjeux pour le futur directeur général ?

Tribune
22 mars 2017
L’élection présidentielle américaine a occupé notre automne, choqué notre hiver et aujourd’hui encore on parle de campagne électorale : en France, en Allemagne, en Équateur, en Mongolie, aux Pays-Bas, en Iran… Derrière cette agitation se cache depuis quelques mois une autre élection, plus confidentielle mais pour autant aussi importante : celle de la direction générale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le 25 janvier 2017, après un « grand oral » où cinq candidats ont pu présenter leurs visions et priorités pour l’OMS de demain, le conseil exécutif de l’organisation a sélectionné par vote les trois derniers finalistes : le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, le Dr David Nabarro et le Dr Sania Nishtar. Et c’est le 27 mai prochain que l’assemblée mondiale de la santé nommera le nouveau directeur général de l’OMS pour les cinq prochaines années, voire les dix prochaines.

Des candidats cosmopolites pour un poste à haut profil

Autour du Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, les foudres se déchainent. Seul non-médecin (M. Tedros est docteur en philosophie) en lice, il ne laisse personne indifférent et ne se sied pas de la neutralité. On l’adore ou on le hait. Sur le papier, il est le directeur général idéal. Parcours exemplaire en Éthiopie, son pays d’origine, il enchaîne les postes à responsabilité et occupe le ministère de la Santé de 2005 à 2012. Il entame alors une réforme du système de santé du pays en améliorant l’accès aux soins pour des millions d’Éthiopiens et en travaillant sur le problème de manque de ressources humaines en santé. Sous son mandat, plus d’une dizaine de facultés de médecine ont ouvert en Éthiopie et le pays devient un modèle reconnu dans le renforcement des systèmes de santé. M. Tedros reprend aujourd’hui cette thématique dans son programme pour l’OMS de demain : réformer l’organisation en la tournant vers l’opérationnalité, les résultats et la santé pour tous. Vision à laquelle il ajoute l’assurance de la sécurité sanitaire, un focus sur les femmes, enfants et adolescents, ainsi que sur les conséquences du réchauffement climatique.

Dr Tedros a joué un rôle déterminant dans de nombreux fonds globaux, dont le paludisme, le VIH et la vaccination (Gavi). En 2012, il devient ministre des Affaires étrangères. D’autre part, étant adoubé très tôt par l’Union africaine et étant le seul candidat africain à la succession du Dr Margaret Chan, le Dr Tedros pourrait bénéficier de la règle de l’alternance géographique. Usage qui aurait pu être une voie royale pour le Dr Tedros, l’Afrique n’ayant à ce jour jamais été à la tête de l’OMS, si le comité exécutif n’avait pas décidé cette année de prendre une décision basée sur les compétences et non sur l’origine géographique du candidat. Arrivé en tête lors du vote préliminaire (30 voix) par le conseil exécutif qui désigna les 3 candidats finalistes, le Dr Tedros pourrait être désigné comme « favori ». Cependant, quelques failles entachent le vernis de sa « très chère » candidature. Plusieurs questions font jour, dont l’origine des énormes moyens qui financent sa campagne. Notons également les voix qui s’élèvent depuis l’Éthiopie (et ailleurs), où étonnement et indignation se partagent l’affiche face à la candidature du Dr Tedros. Agacement qui a mené certains Éthiopiens à venir manifester jusque devant le siège de l’organisation à Genève, pendant que leur « champion » présentait son programme au comité de sélection. Quelques ombres planent en effet sur son parcours : corruption, contestation de ses résultats en tant que ministre de la Santé, participation à un gouvernement accusé d’avoir violé les droits de l’Homme... Lorsque certains évoquent l’accès aux soins qu’il a renforcé en Éthiopie en multipliant le nombre de médecins, les autres rétorquent que la qualité ne se suffit pas de la quantité. Entre autres, le manque de professeurs, de livres et de services compétents pour accueillir les nouveaux étudiants ont amené certains observateurs extérieurs à se demander si cette nouvelle génération de médecins mal formés ne risque pas de créer plus de problèmes qu’elle n’est censée en résoudre.

Le Dr Sania Nishtar, première femme cardiologue au Pakistan et ancienne ministre des Sciences et technologie, Education, Information et Télécom, milita pour obtenir le rétablissement du ministère de la Santé dans son pays. Elle est également la fondatrice de l’ONG Heartfile, qui analyse les politiques de santé et promeut les solutions innovantes à l’amélioration du système de santé pakistanais. Elle présente un parcours des plus polyvalents : ministre, fondatrice d’ONG, auteur, clinicienne... Le Dr Nishtar axe aujourd’hui sa campagne sur la nécessité pour l’OMS de promouvoir les partenariats autant avec les autres institutions de l’ONU, qu’avec les ONG et le secteur privé. Ses engagements sont portés sur l’interaction santé-climat, sur un soutien aux pays pour la réalisation des objectifs du développement durable, ainsi que sur une opérationnalité renforcée lors des urgences sanitaires. Pour passer de la théorie à la pratique, le Dr Nishtar souhaite s’appuyer sur de nouveaux modèles de financement, le tout dans une transparence qui se veut exemplaire. Les 28 voix obtenues lors du vote par le comité exécutif la placent en seconde position pour le dernier round. Toutefois, si finalement l’OMS choisissait de laisser parler l’origine géographique des candidats, cela occulterait très rapidement la candidature du Dr Nishtar originaire d’Asie, tout comme le Dr Chan, actuelle DG de l’OMS. Le Dr Nishtar a été candidate en 2015 à la nomination du Haut-commissaire de l’UNHCR, durant laquelle elle s’est retrouvée en sélection finale face à trois candidats occidentaux, évoquant l’expérience de ses parents qui accueillaient des réfugiés afghans chez eux en 1979. Certains pensaient que nommer un commissaire originaire d’un pays d’accueil de réfugiés aurait permis de donner un signal fort sur l’importance de réunir toutes les parties prenantes pour résoudre cette problématique. Moins de six mois après la nomination de Mr Filippo Grandi à la tête de l’UNHCR, Dr Nishtar était déjà en pleine campagne pour la présidence de l’OMS. Opportunisme ou défaut de ciblage en 2015 ?

Le Britannique Dr David Nabarro a, quant à lui, récolté 18 voix mais il faut également noter la présence lors de ce vote de deux autres candidats européens : le Français, Pr Philippe Douste-Blazy, ainsi que l’Italienne, Dr Flavia Bustreo, qui ont chacun récolté 14 voix. La redistribution de ces 28 voix « européennes » sera à coup sûr déterminante dans la nomination fin mai prochain du prochain DG de l’OMS. La loyauté régionale n’est pour autant pas évidente. Le Dr Nabarro, soutenu de façon moins franche par son gouvernement, ainsi que la perspective du Brexit, ne prédisposent pas les pays européens au soutien inconditionnel du candidat britannique. Le Dr Nabarro cumule 30 ans d’expérience dans les domaines de la santé publique, de la nutrition et du développement. Ayant rejoint les rangs de l’OMS en 1999, il jouit d’une grande connaissance du fonctionnement intrinsèque de l’organisation. Il a enchaîné depuis lors une dizaine de nominations par les secrétaires généraux successifs de l’ONU pour gérer les grandes thématiques de notre temps, la malnutrition et la promotion de la sécurité alimentaire. Il occupait jusqu’à récemment le poste de conseiller spécial du Secrétaire général des Nations unies pour le Programme de développement durable à l’horizon 2030. Dans son programme, le Dr Nabarro expose sa vision d’une organisation débarrassée de sa lourdeur administrative et bureaucratique, qui fonctionnerait davantage sur un mode horizontal. Programme dans lequel on retrouve les grandes lignes de ce qui a fait son parcours jusqu’à aujourd’hui : l’alignement sur les Objectifs du développement durable (ODD), en faisant évoluer l’organisation vers une structure plus horizontale, interdisciplinaire et intersectorielle ; le rétablissement de la confiance des pays pour faire de l’OMS un partenaire fiable, afin de travailler à l’aboutissement des ODD ; la promotion des politiques sanitaires centrées sur l’individu ; et bien sûr la transformation de l’OMS pour répondre aux flambées épidémiques.

Le Dr Nabarro fut celui à qui on demanda de lutter contre Ebola en Afrique de l’Ouest en 2014. Sa mission était de « définir l’orientation stratégique pour la riposte face à la flambée de maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest ». Mission décidée pour août 2014, alors que le virus comptait déjà à son actif 1711 cas, 932 décès et que 9 nouveaux cas suspects venaient de se déclarer au Nigeria. (Rappelons que le virus s’était retrouvé à Lagos, mégapole du Nigéria de plus de 13 millions d’habitants, par le biais d’un vol commercial). Le 8 août 2014, après le cri d’alarme de Médecins sans frontières (quasiment le seul acteur sur le terrain pendant que l’OMS annonçait qu’il n’y avait pas lieu de fermer les frontières), l’OMS déclare enfin une urgence de niveau 3. La crise Ebola est l’un des chocs qui a ébranlé la crédibilité de l’OMS ces dernières années auprès de l’opinion publique et des différents acteurs de la société civile. Une crise qui en deux ans a fait plus de 11 000 victimes et pour laquelle le Dr Nabarro déclare lui-même en décembre 2015 à la fin de sa mission : « En l’espace de quelques mois, nous avons vu le nombre de cas commencer à diminuer, essentiellement parce que les gens eux-mêmes ont pris leur destin en main et se sont approprié la riposte. » C’est à peu près le ressentiment des gens sur le terrain (population, société civile, ONG, staffs médicaux) après avoir été livrés à eux-mêmes avec un manque de moyens, de connaissance, de formation, de matériel, de ressources humaines, etc. Cette mission était probablement aussi nécessaire que trop tardive, avec une réponse mal coordonnée et un personnel sur le terrain à peine formé. À voir s’il faut encenser le Dr Nabarro pour avoir accepté cette mission kamikaze ou s’il faut se poser d’autres questions.

Début 2014, lors du Global health cluster (GHC au siège de l’OMS) réunissant les différents acteurs santé travaillant en partenariat avec l’OMS, s’est posée la question : « Comment faire pour éviter la propagation du virus Ebola ? Comment faire pour protéger nos équipes terrains ? ». Les représentants de l’organisation ont répondu : « Allez voir MSF (Médecins sans frontières) ». Notons que les rôles princeps de l’OMS sont : prendre la tête de file concernant les questions essentielles de santé ; Fixer des normes et des critères ; Fournir un appui technique. Trois des six tâches phares de l’organisation balayées en trois petits mots…. Aussi, ce jour-là pour de nombreux acteurs, l’OMS a perdu le peu de confiance qu’on lui attribuait encore.

Et pourtant, on veut encore croire en l’organisation. Il devient urgent pour l’OMS de se réinventer pour ne pas mourir dans l’indifférence générale. La société civile s’organise et commence déjà à marcher dans les pas de ce que devrait être aujourd’hui l’organisation, notamment par le biais de MSF - dont le rôle primordial dans la crise Ebola n’est plus à démontrer (notons la première place de MSF au classement 2015 par NGO Advisor, ainsi promu « meilleure ONG mondiale ») - et de la création de la Coalition for epidemic preparedness innovations (CEPI) en janvier 2017. Cette dernière ambitionne de mettre en place un nouveau système afin de contrer les obstacles au développement des vaccins contre les épidémies risquant de devenir pandémie. Le CEPI est une initiative des gouvernements norvégiens, indiens (rappelons ici la place centrale de l’Inde comme centre de développement de vaccins et de médicaments à faible coût), du Forum économique mondial et de la Bill & Melinda Gate Foundation. Cette coalition a été créée suite aux évaluations « de haut niveau de la réaction à Ebola réalisées par des experts qui ont conclu que le système actuel était défectueux »[1].

Comment redonner à l’OMS une place légitime au sein de la santé globale ?

La deuxième moitié du siècle dernier a été la plus importante jamais vécue en termes d’amélioration de santé au niveau global. Les ATB, l’hygiène et quelques autres innovations au final « assez peu » coûteuses (sur le terrain) ont permis des progrès indéniables. Nous sommes actuellement arrivés aux limites de ce système fonctionnant au « quick win ». Après avoir mis sous perfusion la santé dans les pays en développement, il faut dorénavant favoriser la construction de véritables systèmes de santé. Soutenir la construction d’une vingtaine de facultés de médecine sans matériels, ni professeurs, n’est ni adaptée, ni souhaitable. Il faut dorénavant penser des politiques sur le long terme qui soient structurées, cohérentes et de fait… coûteuses. Le défaut de financement actuel de l’OMS représente assez bien l’intérêt que représentait hier - et parfois encore aujourd’hui -, la santé dans les considérations internationales. En 2017, l’OMS fonctionne avec un quart du budget de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (APHP). Quand on connaît les difficultés de l’APHP pour assurer sa mission (délai d’attente, manque de personnel, condition de travail pour le personnel, etc.), il est aisé de se rendre compte de l’impossibilité pour l’OMS de remplir ses objectifs sans réajustement substantiel de son budget.

Depuis le début de cette campagne, chacun soutient son candidat. L’Afrique derrière le Dr Tedros, l’Inde derrière le Dr Nishtar - sous prétexte qu’elle aurait la meilleure compréhension des challenges auxquels le sous-continent sud-asiatique est confronté - et les Occidentaux derrière le Dr Nabarro. Les réseaux sociaux pullulent de messages de félicitations « au Dr Tedros qui a devancé tous les candidats occidentaux au premier round de l’élection du nouveau DG de l’OMS », ou encore « c’est une femme, elle saura mieux répondre aux challenges auxquels font face les femmes en termes de santé ». Au niveau gouvernemental, même combat : il faut à tout prix placer son candidat aux plus hauts postes de l’ONU pour gagner en influence et leadership. L’humanité n’a toujours pas compris qu’elle était faite pour vivre ensemble.

Un directeur général pour l’Organisation mondiale de la santé. Il faut parfois savoir développer l’acronyme pour se rendre compte que nous sommes tous concernés. Aujourd’hui, nous sommes tous différents c’est vrai, mais surtout tous semblables. Le système human leucocyte antigen (HLA) se fiche de votre origine, de votre religion ou de votre statut social, tout comme le human Immuno deficiency virus (HIV) et l’anophèle porteuse du paludisme d’ailleurs. Pareillement, peu importe si le prochain DG est pakistanais, éthiopien ou anglais : nous souhaiterions juste un/e DG qui, en sortant de son bureau au 7e étage à droite en sortant de l’ascenseur, redonne à l’OMS son essence et sa crédibilité.

Un/e DG qui trouverait un moyen d’augmenter de façon pérenne son financement et de ne plus dépendre des contributions « ciblées » des pays qui l’entravent dans la réalisation des objectifs à long terme. Peut-être même arriver à convaincre ses contemporains de l’importance d’investir enfin dans la santé et de travailler avec les gouvernements pour se servir de leurs grandes entreprises « pathogènes » afin de financer et de promouvoir la santé. (Disons dans le désordre : l’industrie des sodas, des barres chocolatées, les constructeurs automobiles, l’industrie du pétrole, du charbon, des transports, du tabac, des jeux-vidéos, l’industrie de l’armement, etc.) Il s’agit de repenser l’organisation, de sortir de sa bureaucratie handicapante, d’accélérer les processus, mais surtout d’en finir avec cette réforme si chronophage. Il faudrait reconnecter l’organisation à la réalité du terrain, gagner en opérationnel et soyons fou : avoir son propre « MSF » ! Il est aussi temps de travailler la communication et le leadership entre les bureaux régionaux et le siège, d’évaluer et (in)valider les facultés de médecine/sages-femmes/infirmiers, pour qu’à travers le monde on cesse de se retrouver avec des médecins dont le cursus ne dépasse pas 18 mois (!).  L’OMS doit sortir de cette vision verticale, autant en termes de politique de santé, qu’en termes de prise en charge du patient. Aussi, on ne devrait pas avoir à trancher entre les attentes de certains acteurs, qui souhaitent voir l’OMS endosser le rôle de « pompiers » en cas d’épidémie, et d’autres qui attendent une aide à la construction des systèmes de santé ; mais il s’agit plutôt d’assumer les deux fonctions (cf. « Art 2- FONCTIONS » C et D de la constitution de l’OMS.

En relisant la constitution de l’OMS pensée, écrite et entrée en vigueur en 1948, on retrouve la quasi-totalité des programmes des candidats : les partenariats, l’assistance technique en cas d’urgence, l’aide aux gouvernements à renforcer leurs services de santé, l’établissement et l’entretien des services d’épidémiologie et de statistique… Que devons-nous en penser bientôt 70 ans plus tard ? Je ne veux pas croire que la seule nouveauté de ce XXIe soit l’impact du changement climatique sur notre santé…

[1] WHO Ebola Interim Assessment Panel, Harvard-LSHTM Independent Panel, US National Academy of Medecine and the UN Secretary General’s High level Panel.
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